Начальная медицинская история у пациентов‑беженцев
En esta página14 secciones
Начальная медицинская история у пациентов‑беженцев
Как и для любого нового пациента, принятыго в практику семейного врача, следует провести полную медицинскую историю у новых пациентов‑беженцев. Однако некоторые конкретные элементы должны быть включены в их начальную медицинскую историю. Большинство последующих рекомендаций основаны на Клинических рекомендациях CMAJ, основанных на доказательствах, для иммигрантов и беженцев (Pottie et al., 2011).
Общее интервью
ЯЗЫКОВЫЕ БАРЬЕРЫ
Это очень распространённая проблема у недавно прибывших беженцев или заявителей на статус беженца, но она никогда не должна препятствовать этим людям получать качественную медицинскую помощь. Следует использовать профессионального телефонного или личного переводчика. Члены семьи должны привлекаться к переводу только в крайнем случае. LanguageLine Solutions предоставляет профессиональные услуги перевода по телефону и доступен во всех клиниках Alberta Health Services (AHS) и Mosaic Primary Care Network.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
В начале первого визита мы обычно информируем пациентов‑беженцев о конфиденциальности медицинских приёмов и медицинских записей. Это обычно помогает построить доверительные отношения с этими пациентами. Это особенно важно для заявителей на статус беженца, которым необходимо заверить, что информация, которую они делятся со своим семейным врачом, не повлияет на их заявление о предоставлении статуса беженца.
ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ
Необходимо знать, в каких странах пациенты проживали (и когда) в течение своей жизни. Это будет влиять на скрининговые тесты, которые следует назначать этим пациентам, и на дифференциальные диагнозы некоторых клинических проявлений (например, лихорадка). Часто беженцы и заявители на статус беженца проходили через разные страны, прежде чем прибыть в Канаду. Также важно спросить пациентов, находились ли они в лагере беженцев, поскольку это может быть фактором риска для множества состояний (например, желудочно-кишечных паразитов).
Инфекционные заболевания
ИСТОРИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Специфически спросите о любой истории гепатита, ВИЧ, туберкулёза и малярии (особенно недавних эпизодов малярии).
ПРЕДЫДУЩЕЕ СКРИНИРОВАНИЕ ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА
Хотя большинство беженцев и заявителей на статус беженца прошли рентген грудной клетки в рамках рутинного иммиграционного медицинского осмотра, это делается только для выявления активного туберкулёза, и большинство пациентов никогда не проходили тестирование на латентный туберкулёз. Всё равно важно спросить, был ли уже проведён туберкулиновый кожный тест, чтобы избежать ненужного повторения. Пациенты, проходившие через США или другую канадскую провинцию, часто уже были проверены. См. раздел Рекомендуемые начальные скрининговые тесты для показаний к скринингу латентного ТБ.
ИСТОРИЯ ВАКЦИНАЦИИ
Даже если пациенты помнят, что их прививали, их нельзя считать иммунизированными без соответствующих иммунизационных записей. Хотя у некоторых беженцев есть записи о прививках до отъезда от Международной организации миграции (IOM), у большинства беженцев и заявителей на статус беженца нет доказательств вакцинации.
Рекомендации CMAJ советуют, чтобы у взрослых было как минимум 1 доза MMR, полная серия дифтерии/столбняка/коклюша/полиомиелита (3 дозы) и серологическое подтверждение иммунизации против гепатита B и ветряной оспы для признания их адекватно иммунизированными. Вакцинация против вируса папилломы человека также рекомендуется женщинам в возрасте от 9 до 26 лет. Взрослым, у которых нет записей о вышеуказанных прививках, а также всем детям дошкольного возраста следует направлять в местную вакцинальную клинику для возрастно‑соответствующей вакцинации. В Канаде школьники обычно вакцинируются в школе медсестрой общественного здравоохранения (график иммунизации может различаться в зависимости от провинции).
Здоровье женщин
КОНТРАЦЕПЦИЯ
С использованием культурно‑чувствительного подхода у всех женщин‑беженцев репродуктивного возраста следует спросить об их истории контрацепции и желании использовать метод контрацепции. Это желательно обсуждать с пациенткой одной в комнате. Хотя все обычные методы контрацепции являются допустимыми вариантами, в Программе здоровья беженцев Калгари мы обычно предпочитаем внутриматочные спирали и инъекции медроксипрогестерона ацетата. Это потому, что эти методы несут меньший риск несоблюдения режима (по сравнению, например, с комбинированными оральными контрацептивами), что является распространённой проблемой у пациентов‑беженцев. Однако мы обнаружили, что некоторые женщины‑беженцы предпочитают сохранять месячные. Поэтому пациенткам следует объяснить это перед назначением метода контрацепции.
СКРИНИРОВАНИЕ РАКА ШЕЙКИ
Большинство наших недавно прибывших женщин‑беженцев никогда не проходили скрининг на рак шейки матки. Поэтому важно спросить о предыдущих мазках Папаниколау и обсудить важность этой программы скрининга. Рекомендации по скринингу для женщин‑беженцев такие же, как и для остального населения (каждые 3 года в возрасте 25–69 лет). Хотя мы редко проводим мазок Папаниколау при первом визите (помните, что это инвазивная процедура), мы рекомендуем обсудить его как можно скорее. Если пациентка не чувствует себя комфортно проходить мазок у врача‑мужчины, ей следует предложить направление к врачу‑женщине.
Психическое здоровье
ДЕПРЕССИЯ
Хотя мы не рекомендуем рутинно скринировать на депрессию, врачи должны уделять особое внимание потенциальным симптомам депрессии. Это очень распространённая проблема в популяции беженцев, и пациенты часто проявляют соматические симптомы (неспецифические головные боли, боли в животе, усталость, головокружение и т.д.). Если симптомы депрессии или любого другого психического расстройства становятся очевидными, или если пациент поднимает вопросы о своём психическом здоровье, следует предложить соответствующее консультирование и/или направление.
ПОСТТРАУМАТИЧЕСКОЕ СТРЕСС‑РАССТРОЙСТВО (ПТСР)
Не рекомендуется рутинно скринировать на историю травматических событий. Это может нанести вред у людей с хорошим функционированием. Помните, что не у всех беженцев, переживших травматические события, развивается ПТСР. Однако, поскольку ПТСР встречается чаще у беженцев, чем у общей канадской популяции, врачи должны внимательно следить за потенциальными симптомами ПТСР. Снова же, соматические симптомы очень часты в этой популяции. Важно отметить, что психическое здоровье после миграции в значительной степени зависит от того, насколько успешно беженцы могут устроиться на новом месте. Постмиграционный опыт играет значительную роль в ПТСР (Kirmayer et al., 2011). Поэтому необходимо обеспечить хорошую социально‑экономическую поддержку и при выявлении любой социальной проблемы направлять к социальному работнику.
Социальный анамнез
СОЦИАЛЬНАЯ СИТУАЦИЯ
У пациента следует спросить о текущей семейной и жилищной ситуации. Новоприбывшие беженцы и заявители на статус беженца часто сталкиваются с социально‑экономическими проблемами (финансовые трудности, нехватка продовольствия, плохие условия жилья и т.д.), но они не всегда сами об этом упоминают.
НАСИЛИЕ СО СТОРОНЫ ПАРТНЕРА И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ДЕТЕЙ
В руководстве CMAJ 2011 года Pottie et al. рекомендовали не проводить рутинный скрининг на насилие со стороны партнёра (IPV) или злоупотребление детьми. На тот момент доказательства не демонстрировали явных преимуществ, а скрининг мог даже нанести вред. В отличие от этого, в недавнем обзоре (Curry et al., 2018) Американская служба профилактических услуг (USPSTF) теперь рекомендует скрининг на IPV у женщин репродуктивного возраста. Эта рекомендация, однако, не специфична для пациентов‑беженцев. Наш консенсус в Программе здоровья беженцев Калгари состоит в том, чтобы как минимум скринировать всех наших беременных беженцев на IPV. Мы не проводим рутинный скрининг на злоупотребление детьми. Даже если рутинный скрининг на IPV или злоупотребление детьми не проводится, врачи должны всегда быть настороже к любым признакам или симптомам, которые могут быть связаны с этими проблемами.
В Калгари организация Calgary Catholic Immigration Society (CCIS) обычно информирует правительственно‑поддерживаемых беженцев о канадских законах, касающихся насилия со стороны партнёра и жестокого обращения с детьми.
Стоматологическое и зрительное здоровье
ЗУБНАЯ БОЛЬ
Мы рекомендуем спрашивать о зубной боли у всех новых пациентов. Пациенты с зубной болью или очевидным кариесом (см. Особенности начального физического осмотра у пациентов‑беженцев) должны быть направлены к стоматологу. Также разумно предложить всем новым пациентам‑беженцам (особенно детям) направление к стоматологу, даже если они бессимптомны. Программа временного федерального медицинского страхования (IFHP)* покрывает стоматологический осмотр (один экстренный осмотр каждые 6 месяцев) и базовое лечение кариеса, травм и зубной боли. Плановая помощь, такая как чистка зубов, не покрывается.
См. таблицу IFHP Dental Benefit Grid для получения дополнительной информации.
ЗРЕНИЕ
Мы обычно направляем всех школьного возраста, а также взрослых с жалобами на зрение, к офтальмологу. Других беженцев также можно скринировать на нарушение зрения с помощью таблицы Снеллена. IFHP покрывает один полный офтальмологический осмотр в год.
См. таблицу Раздел Vision Care в IFHP Benefit Grid – Дополнительное покрытие для получения информации.
*См. Приложение A1 для списка офтальмологических и стоматологических клиник в Калгари, принимающих покрытие IFHP.
Ключевые элементы начальной медицинской истории у пациентов‑беженцев сводятся ниже:
Общее интервью
Использовать профессионального телефонного или личного переводчика при необходимости
Информировать пациентов о конфиденциальности медицинских приёмов/записей
Спросить о стране происхождения, странах‑пересадках и любой истории пребывания в лагере беженцев
Инфекционные заболевания
История гепатита, ВИЧ, ТБ или недавнего эпизода малярии?
Предыдущее скринингование на латентный ТБ?
особенно если пришли из США или другой канадской провинции
Есть ли иммунизационные записи от IOM
необходимо как минимум 1 доза MMR, 3 дозы DTaP‑IPV и серологическое подтверждение иммунизации против гепатита B и ветряной оспы для признания адекватной иммунизации
Здоровье женщин
Спросить об истории контрацепции и желании использовать метод контрацепции
с пациенткой одной в комнате
Предложить скрининг на рак шейки матки, если показано
Психическое здоровье
Не рекомендовать рутинный скрининг на злоупотребление детьми и скринингировать на насилие со стороны партнёра только у беременных пациентов
однако быть настороже к любым потенциальным связанным симптомам
Социальный анамнез
Не рекомендовать рутинный скрининг на злоупотребление детьми и скринингировать на насилие со стороны партнёра только у беременных пациентов
однако быть настороже к любым симптомам/признакам IPV или злоупотребления детьми у всех пациентов‑беженцев
Спросить о текущей семейной и жилищной ситуации
Стоматологическое и зрительное здоровье
Спросить о зубной боли и направлять пациентов с зубной болью или очевидным кариесом к стоматологу
Направлять всех школьного возраста и взрослых с жалобами на зрение к офтальмологу
Также обратитесь к следующим ссылкам для получения дополнительных ресурсов, помогающих облегчить процесс интервью:
Сайт Canadian Collaboration for Immigrant and Refugee Health (CCIRH) предоставляет полезные клинические чек‑листы, помогающие врачам принимать новых пациентов‑беженцев в свою практику.
Проведение эффективного и культурно‑чувствительного интервью с пациентами‑беженцами иногда бывает сложным. Инструмент Cultural Formulation Interview Американской психиатрической ассоциации может помочь врачам исследовать проблему пациента с его/её точки зрения.