Historia Médica Inicial en Pacientes Refugiados
په دې پاڼه14 برخې
Historia Médica Inicial en Pacientes Refugiados
Al igual que con cualquier paciente nuevo aceptado en la práctica de un médico de familia, se debe realizar una historia médica completa para los nuevos pacientes refugiados. Sin embargo, algunos elementos específicos deben incluirse en su historia médica inicial. La mayoría de las siguientes recomendaciones se basan en las guías clínicas basadas en evidencia de CMAJ para inmigrantes y refugiados (Pottie et al., 2011).
Entrevista General
BARRERAS DE LENGUAJE
Este es un problema muy frecuente con los refugiados recién llegados o los solicitantes de refugio, pero nunca debe impedir que estas personas accedan a atención médica de calidad. Se debe utilizar un intérprete profesional por teléfono o en persona. Los familiares solo deben usarse como intérpretes como último recurso. LanguageLine Solutions ofrece servicios profesionales de interpretación telefónica y está disponible en todas las clínicas de Alberta Health Services (AHS) y de la Red de Atención Primaria Mosaic.
CONFIDENCIALIDAD
Al inicio de la visita inicial, normalmente informamos a los pacientes refugiados sobre la confidencialidad de las citas médicas y de los registros médicos. Esto suele ayudar a construir una relación de confianza con estos pacientes. Es especialmente importante para los solicitantes de refugio, quienes deben estar seguros de que la información que compartan con su médico de familia no afectará su solicitud de refugio de ninguna manera.
HISTORIA GEOGRÁFICA
Es esencial saber en qué países han vivido los pacientes (y cuándo) a lo largo de sus vidas. Esto influirá en las pruebas de detección que deben solicitarse y en los diagnósticos diferenciales de algunas presentaciones clínicas (p. ej., fiebre). Con frecuencia, los refugiados y solicitantes de refugio han transitado por diferentes países antes de llegar a Canadá. También es importante preguntar a los pacientes si han permanecido en un campo de refugiados, ya que esto puede ser un factor de riesgo para múltiples condiciones (p. ej., parásitos gastrointestinales).
Enfermedades Infecciosas
HISTORIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Pregunte específicamente sobre cualquier antecedente de hepatitis, VIH, tuberculosis y malaria (especialmente episodios recientes de malaria).
DETECCIÓN PREVIA DE TUBERCULOSIS LATENTE
Si bien la mayoría de los refugiados y solicitantes de refugio habrán tenido una radiografía de tórax como parte de su Examen Médico de Inmigración de rutina, esto solo se realiza para detectar tuberculosis activa y la mayoría de los pacientes nunca han sido evaluados para tuberculosis latente. Sigue siendo importante preguntar si ya se realizó una prueba cutánea de tuberculina para evitar repetirla innecesariamente. Los pacientes que han pasado por EE. UU. o otra provincia canadiense a menudo ya han sido tamizados. Consulte la sección de Pruebas de Tamizaje Inicial Recomendada para las indicaciones de tamizaje de TB latente.
HISTORIA DE VACUNACIÓN
Incluso si los pacientes recuerdan haber sido vacunados, no deben considerarse inmunizados a menos que posean los registros de inmunización apropiados. Mientras algunos refugiados cuentan con registros de inmunización previos a la partida de la Organización Internacional para las Migraciones (IOM), la mayoría de los refugiados y solicitantes de refugio no poseen prueba de vacunación.
Las guías de CMAJ recomiendan que los adultos hayan recibido al menos 1 dosis de MMR, una serie completa de difteria/tétanos/pertussis/polio (3 dosis) y prueba serológica que demuestre inmunización contra hepatitis B y varicela para ser considerados adecuadamente inmunizados. La vacunación contra el virus del papiloma humano también se recomienda para pacientes femeninas entre 9 y 26 años de edad. Los adultos que no tengan registros que demuestren las inmunizaciones anteriores, y todos los niños en edad preescolar, deben ser referidos a una clínica de vacunación local para recibir la vacunación apropiada para su edad. En Canadá, los niños en edad escolar deben vacunarse rutinariamente a través de la escuela por una enfermera de salud pública (el calendario de inmunización puede variar según la provincia).
Salud de la Mujer
CONTRACCIÓN
Utilizando un enfoque culturalmente sensible, a todas las mujeres refugiadas en edad reproductiva se les debe preguntar sobre su historia de anticoncepción y su deseo de un método anticonceptivo. Esto debe discutirse preferentemente con la paciente sola en la habitación. Si bien todos los métodos anticonceptivos habituales son opciones válidas, normalmente preferimos los dispositivos intrauterinos y las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona en el Programa de Salud del Refugiado de Calgary. Esto se debe a que dichos métodos presentan menor riesgo de falta de adherencia (en comparación con la píldora combinada oral, por ejemplo), lo cual es un problema frecuente en pacientes refugiados. Sin embargo, hemos observado que algunas mujeres refugiadas prefieren seguir teniendo su período menstrual mensual. Por lo tanto, las pacientes deben ser consejadas al respecto antes de prescribirles un método anticonceptivo.
DETECCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO
La mayoría de nuestras pacientes refugiadas recién llegadas nunca han sido tamizadas para cáncer de cuello uterino. Por ello es importante preguntar sobre pruebas de Papanicolaou previas y discutir la importancia de este programa de tamizaje. Las recomendaciones de tamizaje para mujeres refugiadas son las mismas que para el resto de la población (cada 3 años entre los 25 y 69 años). Si bien rara vez realizamos una prueba de Papanicolaou en la primera visita (recuerde que es un procedimiento invasivo), recomendamos discutirla lo antes posible. Si una paciente no se siente cómoda realizando la prueba con un médico masculino, se le debe ofrecer una derivación a una profesional femenina.
Salud Mental
DEPRESIÓN
Si bien no recomendamos tamizar rutinariamente la depresión, los médicos deben prestar especial atención a posibles síntomas depresivos. Este es un problema muy frecuente en la población refugiada y los pacientes a menudo se presentan con síntomas somáticos (dolores de cabeza inespecíficos, dolor abdominal, fatiga, mareos, etc.). Si aparecen síntomas de depresión o cualquier otra enfermedad mental, o si el paciente manifiesta preocupaciones sobre su salud mental, se debe ofrecer el asesoramiento y/o la derivación apropiada.
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)
No tamizar rutinariamente la historia de eventos traumáticos. Esto puede causar daño en individuos que funcionan bien. Recuerde que no todos los refugiados que han experimentado eventos traumáticos desarrollarán TEPT. Sin embargo, dado que el TEPT es más frecuente en refugiados que en la población canadiense general, los médicos deben prestar mucha atención a posibles síntomas de TEPT. Nuevamente, los síntomas somáticos son muy frecuentes en esta población. Es importante señalar que la salud mental post‑migratoria depende en gran medida de cuán bien los refugiados pueden reasentarse. La experiencia post‑migratoria juega un papel significativo en el TEPT (Kirmayer et al., 2011). Por lo tanto, es esencial asegurar un buen apoyo socioeconómico y derivar a un trabajador social si se identifica cualquier problema social.
Historia Social
SITUACIÓN SOCIAL
Se debe preguntar al paciente sobre su situación familiar y de vivienda actual. Los refugiados recién llegados y los solicitantes de refugio a menudo tienen preocupaciones socioeconómicas (problemas financieros, inseguridad alimentaria, vivienda precaria, etc.), pero no siempre las mencionan espontáneamente.
VIOLENCIA DE PAREJA ÍNTIMA Y ABUSO INFANTIL
En las guías de CMAJ 2011, Pottie et al. recomendaron no tamizar rutinariamente la violencia de pareja íntima (VPI) ni el abuso infantil. La evidencia disponible en ese momento no demostraba beneficios claros y mostraba que el tamizaje podría incluso causar daño. En contraste, en una revisión reciente (Curry et al., 2018), el U.S. Preventive Services Task Force ahora recomienda que los clínicos tamicen la VPI en mujeres en edad reproductiva. Esta recomendación, sin embargo, no es específica para pacientes refugiados. Nuestro consenso en el Programa de Salud del Refugiado de Calgary es al menos tamizar a todas nuestras pacientes refugiadas prenatales para VPI. No realizamos tamizaje rutinario de abuso infantil. Incluso si no se realiza tamizaje rutinario de VPI o abuso infantil, los médicos deben estar siempre alerta a cualquier signo o síntoma que pueda estar relacionado con estos problemas.
En Calgary, la Calgary Catholic Immigration Society (CCIS) suele educar a los refugiados asistidos por el gobierno sobre las leyes canadienses relativas a la violencia de pareja íntima y al maltrato infantil.
Salud Oral y Visual
DOLOR DENTAL
Recomendamos preguntar sobre dolor dental en todos los pacientes nuevos. Los pacientes con dolor dental o cualquier caries evidente (ver Especificidades del Examen Físico Inicial en Pacientes Refugiados) deben ser referidos a un dentista. También es razonable ofrecer una derivación dental de rutina a todos los pacientes refugiados nuevos (especialmente niños) aun cuando estén asintomáticos. El Programa Federal Interino de Salud (IFHP)* cubrirá exámenes orales (un examen de urgencia cada 6 meses) así como tratamiento básico para caries, traumatismos y dolor dental. La atención de rutina como la limpieza dental no está cubierta.
Consulte la tabla de la Cuadrícula de Beneficios Dentales del IFHP para más información.
VISIÓN
Normalmente derivamos a todos los niños en edad escolar, así como a los adultos con quejas visuales, al optómetra. Otros refugiados también pueden ser tamizados para deterioro visual usando una tabla de Snellen. El IFHP cubre un examen ocular completo por optómetra al año.
Consulte la sección de Cuidado Visual de la Cuadrícula de Beneficios del IFHP - Cobertura Suplementaria para obtener información.
*Véase Apéndice A1 para una lista de clínicas de optometría y odontología en Calgary que aceptan cobertura IFHP.
Los elementos clave de la historia médica inicial en pacientes refugiados se resumen a continuación:
Entrevista General
Utilizar un intérprete profesional por teléfono o en persona si es necesario
Informar a los pacientes sobre la confidencialidad de las citas/registros médicos
Preguntar sobre el país de origen y los países de tránsito, así como cualquier historia de campamento de refugiados
Enfermedades Infecciosas
¿Historia de hepatitis, VIH, TB o episodio reciente de malaria?
¿Tamizaje previo de TB latente?
especialmente si proviene de EE. UU. o de otra provincia canadiense
¿Algún registro de inmunización del IOM?
se necesita al menos 1 MMR, 3 dosis de DTaP‑IPV y prueba serológica para hepatitis B y varicela para considerarse adecuadamente inmunizado
Salud de la Mujer
Preguntar sobre la historia de anticoncepción y el deseo de un método anticonceptivo
con la paciente sola en la habitación
Ofrecer tamizaje de cáncer de cuello uterino si está indicado
Salud Mental
No tamizar rutinariamente el abuso infantil, y solo tamizar la violencia de pareja íntima en pacientes prenatales
sin embargo, estar alerta a cualquier síntoma potencialmente asociado
Historia Social
No tamizar rutinariamente el abuso infantil, y solo tamizar la violencia de pareja íntima en pacientes prenatales
sin embargo, estar alerta a cualquier síntoma/signo de VPI o abuso infantil en todos los pacientes refugiados
Preguntar sobre la situación familiar y de vivienda actual
Salud Oral y Visual
Preguntar sobre dolor dental y referir a los pacientes con dolor dental o caries evidente a un dentista
Derivar a todos los niños en edad escolar y a los adultos con quejas visuales a un optómetra
También consulte los siguientes enlaces para recursos adicionales que ayuden a facilitar el proceso de entrevista:
El sitio web de Canadian Collaboration for Immigrant and Refugee Health (CCIRH) ofrece listas de verificación clínicas útiles para ayudar a los médicos a recibir a nuevos pacientes refugiados en su práctica.
Realizar una entrevista eficaz y culturalmente sensible con pacientes refugiados a veces es un desafío. La herramienta Cultural Formulation Interview de la American Psychiatric Association puede ayudar a los médicos a explorar el problema del paciente desde su punto de vista.