Гендерно-утверждающая помощь для беженцев и мигрантов
Обзор
Трансгендерные и гендерно‑разнообразные (TGD) беженцы и мигранты сталкиваются с множеством уязвимостей: они могли подвергнуться преследованию из‑за гендерной идентичности в стране происхождения и могут сталкиваться с дискриминацией, изоляцией и барьерами в доступе к медицинской помощи после прибытия. Травмо‑информированный, подтверждающий (утверждающий) клинический подход необходим.
Этот ресурс предоставляет рекомендации для семейных врачей и специалистов первичной медико‑социальной помощи по первоначальной оценке и уходу за TGD‑беженцами.
Используйте заявленное пациентом имя и местоимения во всех случаях, включая документацию и общение с другими специалистами.
Понимание клинического контекста
* Лица TGD из многих стран происхождения сталкивались с криминализацией, насилием, пытками или принудительными медицинскими процедурами, связанными с их гендерной идентичностью
* Многие не раскроют свою гендерную идентичность или историю, если не почувствуют себя в безопасности
* Беженцы‑заявители могут нуждаться в клинической документации своей гендерной идентичности или связанного с ней преследования для своего заявления
* Некоторые пациенты могли получать гормональную терапию или проходить хирургические процедуры в своей стране происхождения или в пути, часто без медицинского наблюдения
Создание безопасной клинической среды
* Спросите у всех пациентов их предпочтительное имя и местоимения при регистрации и на каждом приёме
* Убедитесь, что формы приёма в клинике включают варианты, выходящие за пределы бинарного гендера
* Предлагайте частные, конфиденциальные консультации. Никогда не раскрывайте гендерную идентичность пациента членам семьи без явного согласия.
* Избегайте предположений относительно анатомии. Вежливо спросите о теле пациента и его истории перед осмотром.
* Проинструктируйте переводчика о важности использования подтверждающего языка и правильного имени и местоимений пациента
Первичная оценка
Анамнез
* Предпочтительное имя и местоимения
* Гендерная идентичность и любая история социального перехода
* Любая предыдущая гормональная терапия: тип, дозировка, путь введения, продолжительность, назначивший врач (если есть)
* Любые предыдущие хирургические процедуры, связанные с гендерным подтверждением
* История психического здоровья: депрессия, ПТСР, тревожность (высокая распространённость среди TGD‑беженцев)
* Социальная поддержка: стабильность жилья, связи в сообществе, безопасность
* Иммиграционный статус и любые ожидающие заявления о предоставлении статуса беженца
Физикальное обследование
Проводите только те обследования, которые клинически показаны. Запрашивайте согласие перед каждой частью и объясняйте причину.
* Проводите скрининг органов в соответствии с анатомией, а не гендерной идентичностью
* Скрининг рака шейки матки: предлагайте всем пациентам с шейкой матки, используя предпочтительный подход пациента
* Скрининг простаты: следуйте стандартным рекомендациям для пациентов с простатой
* Скрининг молочной ткани: основывается на наличии молочной ткани независимо от гендерной идентичности
Гормональная терапия
Многие TGD‑беженцы будут запрашивать гормональную терапию или уже принимать гормоны. Это требует индивидуальной оценки и, желательно, участия специалиста, однако семейные врачи играют важную роль в первоначальной поддержке и переходном периоде.
Пациенты, уже принимающие гормоны
* Подтвердите гормональный режим. Пациенты могли использовать нелицензированные источники.
* Назначьте базовые лабораторные исследования перед продолжением или корректировкой: общий анализ крови, электролиты, креатинин, печёночные пробы, липиды, HbA1c, пролактин, уровень эстрадиола или тестостерона в зависимости от режима
* Проверьте наличие противопоказаний и лекарственных взаимодействий
* Продолжайте режим на минимально клинически оправданной дозе, ожидая оценки специалиста
Пациенты, запрашивающие начало гормональной терапии
Гормональная терапия для гендерного подтверждения эффективна, безопасна и значительно улучшает психическое здоровье. Не следует откладывать её без необходимости.
* Обратитесь к клиническим рекомендациям Rainbow Health Ontario и направьте в клинику для взрослых по гендерным вопросам, и/или к специалисту с опытом гендерно‑утверждающей помощи для начала терапии: эндокринологу или врачу внутренней медицины.
* В Калгари направляйте в службы гендерно‑утверждающей помощи Spectrum Health или через программу AHS LGBTQ2S+ здравоохранения, например, в Foothills Adult Gender Clinic
* Если ожидается значительное время ожидания и пациент находится в стрессовом состоянии, обратитесь к рекомендациям Rainbow Health Ontario или проконсультируйтесь со специалистом о переходной гормональной терапии
Психическое здоровье
У TGD‑беженцев высокие показатели депрессии, тревожности, ПТСР и суицидальных мыслей, усугублённые беженским травмированием и стрессом из‑за гендерных преследований.
* Проводите скрининг на депрессию с помощью PHQ‑9 при первичной оценке
* Проводите скрининг на ПТСР с помощью PC‑PTSD‑5 (см. клиническое руководство по ПТСР)
* Спросите напрямую, но деликатно, о суицидальных мыслях
* Направляйте в службы психического здоровья: Access Mental Health in Calgary (403-943-1500), Centre for Refugee Resilience при CCIS
* По возможности ищите терапевтов, поддерживающих LGBTQ2S+
*В Калгари направляйте в общественные организации поддержки: Almees Trans Health Access Association (ориентирована на беженцев и новых прибывших), Skipping Stone Foundation, Alex Community Health Centre и Foria Clinic.
Юридические и иммиграционные аспекты
Некоторые TGD‑беженцы могут нуждаться в клинической документации, связанной с их заявлением. Это может включать:
* Письмо, подтверждающее гендерную идентичность пациента и его историю
* Документацию любых медицинских находок, соответствующих предыдущей травме или принудительным процедурам
* Оценку психического здоровья, связанную с воздействием гендерных преследований
Семейные врачи должны предоставлять фактическую, точную документацию, основанную на клинических находках и истории пациента. Не спекулируйте за пределами ваших клинических данных.
Изменение юридического гендерного маркера в Канаде
Пациенты TGD могут захотеть обновить свой юридический гендерный маркер в канадских документах. В Альберте это можно сделать через Service Alberta в любом регистрационном офисе без необходимости операции или медицинской документации. Пациенты также могут обновить свою карту постоянного резидента через IRCC. Направляйте пациентов к сотрудникам по поселению CCIS или в юридическую клинику за помощью в этом процессе.
Ключевые ресурсы
* Калгари Гендерно‑утверждающая помощь: Spectrum Health, AHS LGBTQ2S+ Health
* WPATH Стандарты ухода (Версия 8): wpath.org
* Клинические рекомендации Rainbow Health Ontario: rainbowhealthontario.ca
* Службы поселения CCIS для новых прибывших LGBTQ2S+: ccisab.ca
* Trans Care BC набор инструментов для первичной помощи: phsa.ca/transcare